Ko je varovanec prišel k meni, je za seboj imel operacijo, fizioterapijo in napotnico fizioterapevta, ki je ocenil, da je čas za naslednji korak: celostni gibalni proces. Kar je sledilo, je bil eden tistih primerov, ki pokaže zakaj je testiranje pred in po vsaki vaji vrednejše od kateregakoli protokola.
Kaj sta infraspinatus in supraspinatus
Rotatorna manšeta je skupina štirih mišic, ki obdajajo in stabilizirajo ramenski sklep. Dve od teh sta infraspinatus in supraspinatus. Supraspinatus leži v jami nad lopatico in je primarna mišica za dvig roke nad glavo, posebej med 0 in 90 stopinjami abdukcije. Infraspinatus leži pod lopatično bodico in je eden glavnih zunanjih rotatorjev ramenskega sklepa.
Infraspinatus in supraspinatus, dve od štirih mišic rotatorne manšete
Ko pride do polne rupture obeh mišic, sta dve ključni funkciji ramenskega sklepa prizadeti: dvig roke nad glavo in zunanja rotacija. Roka se seveda še premika, a z drugačnimi kompenzatornimi vzorci in z manj nadzorovanim gibanjem glave nadlahtnice v sklepni kotanji.
Rotatorna manšeta je eden najpogosteje poškodovanih sistemov v ramenskem sklepu. Kirurška popravitev pri polnih rupturah je pogosta, a sama operacija ni konec zgodbe. Je začetek. Pri masivnih rupturah ki zajamejo infraspinatus in teres minor se izguba aktivne zunanje rotacije pojavlja sistematično, ruptura treh ali več mišic rotatorne manšete pa je dejavnik tveganja za pseudoparalizo (Collin et al., J Shoulder Elbow Surg, 2014).
Zakaj je sodelovanje med strokovnjaki ključno
Ortoped oceni sliko in sprejme odločitev: operacija ali konzervativno zdravljenje. Fizioterapevt prevzame akutno fazo in naredi tisto, kar zna: zmanjša bolečino, vzpostavi osnoven obseg giba, poskrbi za tkivno celjenje. Ko je ta faza opravljena, nastopi prehod, ki je v slovenskem sistemu pogosto prezrt.
Prehod med fizioterapijo in vadbenim procesom. Sem prišel varovanec, ko ga je fizioterapevt napotil naprej.
Ortoped naredi svoje, fizioterapevt naredi svoje, trener naredi svoje. Ko vsak ve, kje so meje njegove vloge in kje se začne vloga naslednjega, je okrevanje hitrejše in varnejše.
Izhodiščno stanje: kaj smo ugotovili pri prvem testiranju
Ko je varovanec prišel, sva takoj začela s testiranjem. Nisva iskala diagnoz, temveč odgovora na dve vprašanji: Pri katerem gibu se pojavi bolečina? In pri katerem kotu?
Ugotovila sva dve omejitvi. Pri gibu notranje rotacije roke ob telesu varovanec ni mogel iti naprej kakor do določenega kota, kjer ga je ostro zabolelo. Enak problem je bil pri dvigu roke nad glavo. Obe omejenosti sta logična posledica rupture: infraspinatus, ki zagotavlja zunanjo rotacijo in stabilizacijo, ni bil celovit, kar je preprečevalo normalno centriranje glave nadlahtnice v kotanji pri teh gibih.
Ta dva testa sta postala referenčni točki za celoten proces. Vsakič ko sva naredila vajo, sva takoj zatem ponovila test. Vsaka vaja ki je test izboljšala, je bila prava vaja. Vsaka ki ni, ni bila.
Sistem testiranja: zakaj je vaja brez testa slepa vadba
Pri rehabilitaciji je skušnjava delati po protokolu: 3 serije, 12 ponovitev, trikrat na teden. Problem je, da protokol ne ve kakšen je ta posameznik, kakšna je ta poškodba, kaj je ta sklep danes sposoben.
Naš sistem je bil preprostejši in hkrati zahtevnejši. Narediva test, poiščeva vajo, narediva vajo, ponoviva test. Takoj. Če se je test izboljšal, ker se je bolečina pojavila pri večjem kotu ali je bila manj intenzivna, sva vajo ohranila. Varovanec jo je posnel, jo izvajal za doma in ko je prišel čez 14 dni, sva začela od testa, da sva videla kje smo.
Zakaj 14-dnevni intervali
Tkivo se prilagaja počasi. 14 dni je dovolj časa, da se pokaže ali vaja dejansko vpliva na sistem, in dovolj kratko, da ne izgubimo časa z napačno vajo. Vsak prihod je bil nova evalvacija, ne nadaljevanje slepega protokola.
Vaje in napredek: kako je izgledal proces v treh mesecih
V prvih tednih sva delala izključno znotraj varnega kotnega območja. Nikakor nismo posegali v gibe ki so povzročali bolečino, ampak sva iskala vaje ki so sistem pripravljale na te gibe. Prsni koš, lopatica, mišice ki stabilizirajo glavo nadlahtnice od spodaj.
Ko je test pokazal, da se koti izboljšujejo, smo postopno dodajali zahtevnejše variante. Najprej nadzorovani gibi, nato gibi z zunanjim bremenom in nazadnje gibi pri katerih varovanec ni mogel biti popolnoma nadzorovan. Tu smo uvedli žogico.
Ko ujameš žogico, ne moreš biti pozoren na ramo. Mora se zgoditi spontano. To je bistvena razlika od nadzorovanih vaj: nenadni gib zahteva, da sistem deluje avtomatično, brez zavestnega nadzora. Ko je varovanec to zmogel brez bolečine, smo vedeli, da je sistem resnično napredoval.
Po treh mesecih je bila notranja rotacija roke ob telesu bistveno boljša, dvig roke nad glavo pa se je prav tako opazno izboljšal. Bolečina se je pojavila šele pri kotih, ki so bili pred tremi meseci popolnoma nedosegljivi.
Strukturna sprememba ostane: zakaj je to sprejemljivo
Eno najpomembnejših spoznanj pri delu s to vrsto poškodbe je tole: ruptura ne izgine. Infraspinatus in supraspinatus sta bila poškodovana in čeprav je operacija popravila kar je mogoče, strukturna sprememba ostane. Sklep se ne bo nikoli gibal enako kot pred poškodbo.
Ko to sprejmemo, se odpre prostor za napredek. Namesto da iščemo nemogoče, iščemo kompromis: katere gibe je mogoče izvajati varno, do katerega kota, z kakšno hitrostjo in obremenitvijo. Ta kompromis ni poraz. Je realistični cilj, ki pri doslednem delu vodi do funkcijskega napredka ki presega začetna pričakovanja.
Bolj ko vemo kakšna je naša realna slika, lažje napeljemo proces in hitreje pridemo do napredka. Strah pred realno sliko nas drži tam kjer smo.
Izberi pot, ki ti ustreza
Brezplačna e-knjiga z vadbenimi namigi
Praktični namigi za gibljivost rame in prsnega koša po poškodbi ali operaciji.
- Vaje za ramo in prsni koš
- Razlaga gibalnih kompenzacij
- Takojšen dostop, brezplačno
Brezplačno · Takojšen dostop
Brezplačni priročnik osnov biomehanike
Rotatorna manšeta, prsni koš in ramenski sklep kot sistem za strokovnjake.
- Testiranje pred in po vaji
- Postopen pristop po poškodbi
- Primeri iz prakse
Brezplačno · Za trenerje in kineziologe
Pogosta vprašanja
Ali je mogoče po rupturi infraspinatusa in supraspinatusa priti nazaj v normalno funkcijo?
Da, vendar z realnim pogledom na to kaj je mogoče. Po polni rupturi obeh mišic je strukturna sprememba trajna, sklep se ne bo gibal enako kot pred poškodbo. Cilj ni vrniti 100 % prejšnje funkcije, ampak najti kompromis: katere gibe je mogoče varno izvajati in do katere amplitude. Ko najdemo ta kompromis, je napredek mogoč in pogosto hitrejši kot pričakovano.
Kakšna je vloga trenerja po fizioterapiji pri poškodbi rame?
Fizioterapevt naslavlja akutno stanje: zmanjšanje bolečine, vzpostavljanje obsega giba, tkivno celjenje. Ko akutna faza mine, je naloga trenerja ali kineziologa graditi na tej osnovi: postopno povečevati obremenitve, uvajati funkcionalne gibe in nazadnje nenadne, nepredvidljive gibe ki simulirajo realno gibanje. Brez tega prehoda med fizioterapijo in vadbenim procesom je okrevanje nepopolno.
Zakaj je testiranje pred in po vsaki vaji ključno pri rehabilitaciji rame?
Ker nam test pove ali vaja dejansko pomaga ali ne. Brez testa slepo ponavljamo vaje in upamo na napredek. S testom vidimo takoj ali se je amplituda povečala, ali se bolečina pojavi pri večjem kotu, ali je kakovost giba boljša. Vsaka vaja ki ne izboljša testa, ni prava vaja za ta sistem v tem trenutku.
Zakaj so nenadni gibi in žogica šele zadnja faza rehabilitacije?
Ker nenadni gibi zahtevajo avtomatičen odziv sistema brez zavestnega nadzora. Če ramenski sklep ni najprej utrdil kontroliranih gibov v varnih kotih, bo pri nepredvidljivem gibu kompenziral z dvigom rame ali drugimi vzorci, ki povečajo obremenitev na že poškodovane strukture. Postopnost ni opreznost, je gradnja na pravilnih temeljih.