Na delavnici za kineziologe in trenerje je Bojan postavil vprašanje, ki se zdi preprosto, pa ni: zakaj pri varovancu z bolečino pod pogačico ne pomaga krepitev kvadricepsa, čeprav je to standardni protokol? Odgovor vodi v fazo koraka, ki jo večina sploh ne opazuje.

▶ Del posnetka z delavnice za kineziologe in trenerje: mehanizem patelofemoralnega pritiska

Pogačica pod pritiskom: anatomski izhodišče

Pogačica (patela) je sezamoidna kost ki leži znotraj kite kvadricepsa in služi kot vzvod pri iztegu kolena. Njena spodnja površina drsi po femoralni žlebici med fleksijo in ekstenzijo. Ko je ta drsenje optimalno, se pritisk enakomerno porazdeli po veliki površini. Ko drsenje ni optimalno, se isti pritisk porazdeli po manjši površini in bolečina se pojavi bistveno hitreje.

Bistvena točka, ki jo v standardni rehabilitaciji pogosto spregledamo: pogačica sama po sebi ne ustvarja pritiska. Pritisk nanjo ustvarja kvadriceps, ki je z njo neposredno povezan prek kite. Ko je kvadriceps napet, bodisi koncentrično ali izometrično, potegne pogačico navzgor in jo pritisne v femur. Ko kvadriceps vdaja ekscentrično, se ta pritisk zmanjša in pogačica ima prostor.

Mehanizem pritiska pod pogačico
Zakrčen kvadriceps → Ne vdaja ekscentrično → Pogačica pritisnjena v femur → Bolečina globoko v kolenu

Sredinska faza koraka: kdaj se zgodi pritisk

Bolečina pod pogačico se pri večini varovancev ne pojavi pri stoji ali pri sedenju. Pojavi se pri hoji, pri teku, pri stopnicah, torej pri vseh gibanjih, kjer koleno preide skozi sredinsko fazo koraka.

V sredinski fazi koleno prehaja iz upogiba proti iztegu, stegnenica pa se mora premakniti naprej in navzgor glede na nepremično stopalo. Za ta gib mora kvadriceps ekscentrično vdajati, kar pomeni podaljševati pod napetostjo. Kadar tega ne zmore, ostane napet, in napetost se prenese neposredno na pogačico.

Kvadriceps ki ne vdaja, ne zakrči, pritisne. In kar pritisne, so tkiva na sprednjem delu kolena: najprej kita, nato pogačica, nato hrustanec pod njo.

Zakaj varovanec čuti bolečino "globoko v kolenu"

Ko je pritisk pogačice na femur povečan, ga varovanec ne čuti lokalizirano na koži ali na kiti, čuti ga globoko, difuzno, težko natančno opredeljivo. To je tipičen opis patelofemoralnega pritiska. Kost na hrustanec ne boli na točni lokaciji, ampak ustvarja globok, trd občutek pritiska. Varovanec pogosto pokaže celo dlan, ne prsta.

Zakaj kvadriceps ne vdaja: izteg kolka kot ključni faktor

Vprašanje, ki si ga moramo zastaviti, preden sploh začnemo delati s kvadricepsom, je: zakaj je zakrčen? Odgovor je v kolku.

Kadar kolk nima zadostnega iztega, telo v sredinski fazi koraka ne more normalno premakniti stegnenice nazaj. Stegnenica ostane v fleksiji glede na medenico, kar pomeni, da koleno nikoli ne dobi polnega iztega. Kvadriceps je v tem položaju kronično napet, ni zakrčen sam po sebi, ampak je zakrčen, ker mu anatomski položaj tega ne dovoljuje drugače.

Na to stanje nato naredi korak naprej in začne hojo. Kvadriceps, ki je bil že napet pred korakom, ne more normalno vdajati v sredinski fazi. Mišice kolka delujejo triplanarno, zato omejen izteg vpliva na celotno kinetično verigo do kolena (PubMed, 2010). In pritisk pod pogačico se pojavi.

Vzročna veriga od kolka do pogačice
Omejen izteg kolka → Kronično napet kvadriceps → Ne vdaja v sredinski fazi → Pritisk na pogačico

Zakaj krepitev kvadricepsa ne pomaga

Standardni protokol pri bolečini pod pogačico vključuje krepitev kvadricepsa. Logika je: "šibek kvadriceps ne vodi pogačice pravilno." Toda kvadriceps pri patelofemoralnem pritisku v večini primerov ni šibek, ampak zakrčen. Krepitev zakrčene mišice poveča silo, s katero pritiska na pogačico. Rezultat je pogosto kratkotrajna sprememba brez dolgoročnega izboljšanja ali celo poslabšanje.

Prioriteta je ekscentrična kapaciteta in izteg kolka, ne koncentrična moč.

Rotacija golenice: 2D postane 3D problem

Ko razumemo mehanizem v sagitalni ravnini, kvadriceps, ki ne vdaja, moramo dodati še transverzalno komponento: rotacijo golenice.

Kadar je golenica v zunanji rotaciji, patelarni ligament ne vlači pogačice navpično navzdol, ampak jo potegne lateralno. Pogačica se odmakne iz femoralne žlebice in njen stik z femurjem se zoži. Na manjši kontaktni površini je isti pritisk višji. Bolečina se pojavi prej.

Hkrati: zunanja rotacija golenice zmanjša možnost notranje rotacije pri upogibu kolena. Golenica doseže maksimalno notranjo rotacijo pri 90° upogibu; ko tega mehanizma ni, se pritisk fokalno porazdeli namesto enakomerno (PubMed, 2004). Varovanec, ki nima notranje rotacije golenice v sredinski fazi koraka, bo kompenziral z večjim pritiskom na sprednji del kolena, točno tam, kjer je pogačica.

2D efekt postane 3D: zakaj to ni samo sagitalni problem

Zakrčen kvadriceps ustvari pritisk v sagitalni ravnini. Golenica v zunanji rotaciji zoži kontaktno površino pogačice v transverzalni ravnini. Ko se oba mehanizma pojavita hkrati, kar je pri varovancu z omejenim iztegom kolka pogosto, je pritisk na enoto površine hrustanca bistveno večji od tistega, ki bi ga ustvaril vsak mehanizem posebej.

Kaj to pomeni za trenerja ali kineziologa

Ko varovanec pride z bolečino pod pogačico, je smiselno preveriti tri stvari, preden sploh pogledamo kvadriceps:

Prva je izteg kolka. Ali varovanec v stoji zmore imeti stegnenico v nevtralnem položaju brez anteriornega nagiba medenice? Ali kolku primanjkuje iztega in kvadriceps kompenzira za to omejitev? Meritev iztega kolka v leži na trebuhu (Thomas test ali modifikacije) da hiter odgovor.

Druga je ekscentrična kapaciteta kvadricepsa. Varovanec naredi počasni spust iz stoje: ali kvadriceps enakomerno vdaja ali "popusti" pri določenem kotu? Nekontroliran popust je znak, da ekscentrična kapaciteta ni zadostna. Trening mora biti usmerjen v ekscentrično delo, ne v koncentrično krepitev.

Tretja je rotacija golenice. Ali je golenica v stoji in pri hoji v nevtralni rotaciji ali v zunanji? Kako se obnaša pri pasivnem testu notranje rotacije? Asimetrija med stranema je pogosto ključni podatek.

Varovanec ki pride z "bolečino pod pogačico" ti pove lokacijo simptoma. Tvoja naloga je ugotoviti, od kod pritisk prihaja, ker od tega je odvisno, ali bo karkoli kar narediš, sploh imelo trajni učinek.

Domnov pomočnikHFP · Biomehanika & gibanje
Na voljo
HFP
Živjo! Sem Domnov pomočnik. Pomagam razumeti vzroke bolečin in gibalnih težav.

Kaj te muči?
Domnov pomočnik · HFP Human Function & Performance
Domen Kocjan trener biomehanika pogačica kvadriceps koleno

Domen Kocjan

Diplomirani trener | Human Function & Performance

Specialist za biomehaniko gibanja in individualno vadbo v Ljubljani. Bolečina pod pogačico je eden najpogostejših razlogov za prihod na individualno testiranje, in eden tistih, kjer standardni protokol krepitve kvadricepsa pogosto ne naslovi pravega vzroka.

Pogosta vprašanja

Zakaj boli pod pogačico ravno pri hoji in ne pri stoji?

Ker pritisk pod pogačico nastane šele v sredinski fazi koraka, ko mora kvadriceps ekscentrično vdajati. V stoji je koleno v iztegnjenem položaju, kjer napetost kvadricepsa ne pritiska na pogačico. Pri hoji se koleno upogiba in kvadriceps mora spustiti napetost, kadar tega ne zmore, se napetost prenese neposredno na pogačico in jo potegne v femur.

Kaj ima izteg kolka opraviti z bolečino pod pogačico?

Kadar kolk nima zadostnega iztega, telo v sredinski fazi koraka ne more normalno premakniti stegnenice nazaj. Kvadriceps prevzame vlogo kompenzatorja in postane kronično napet. Napeta sprednja stegenska mišica vlaga direkten pritisk na pogačico, ki ga ta prenaša na femur. Vzrok bolečine je v kolku, ne v kolenu.

Zakaj se bolečina pod pogačico čuti globoko v kolenu?

Ker je pogačica sezamoidna kost, ki leži v kiti kvadricepsa in drsi po femoralni žlebici. Ko je kvadriceps prenapeto, pritisk nanjo raste, in ker je ta pritisk direkten kost na hrustanec, ga varovanec čuti kot globoko, difuzno bolečino, ki je težko natančno lokalizirati. Varovanec pogosto pokaže celo dlan, ne prsta.

Kako rotacija golenice vpliva na pritisk pod pogačico?

Golenica v zunanji rotaciji premakne patelarni ligament v lateralno smer, kar pogačico potegne vstran iz njene žlebice. Ko je pogačica izven optimalnega položaja, se njen stik s femurjem zoži na manjšo površino in pritisk na enoto površine naraste. Bolečina se pojavi prej in z manj obremenitve.

Zakaj krepitev kvadricepsa ne pomaga pri bolečini pod pogačico?

Ker kvadriceps pri patelofemoralnem pritisku v večini primerov ni šibek, ampak zakrčen. Krepitev zakrčene mišice poveča silo, s katero pritiska na pogačico. Prioriteta je ekscentrična kapaciteta in izteg kolka, ne koncentrična moč.